داء السكري و الحمل

ولكن ما هي تلك الهرمونات التي تخفز ارتفاع السكر في دم الأم الحامل:

1) الهرمون المنشط المنسلي المشيمي البشري (Human Chorionic Gonadotropin)

يفرز هذا الهرمون من خلايا الطبقة الارومية المخلوية إلى سوائل الام المختلفة, يبدأ ظهور هذا الهرمون لدرجة الملاحظة في دم الام أولا بعد حوالي 8-9 أيام التبويض وذلك بعد فترة قصيرة من انزراع البلاستوسيت في البطانة الرحمية, ثم بعد ذلك يبدأ ارتفاع هذا الهرمون بصورة سريعة ليصل إلى القمة خلال الأسبوع العاشر إلى الثاني عشر من الحمل ثم يبدأ هذا الهرمون بالتناقص إلى اقل من مستوى القمة بعد الأسبوع 16-20 من الحمل ويستمر على هذا المستوى مذكرا بالحمل حيث يعتبر هذا الهرمون مؤشرا لحدوث الحمل. هذا الهرمون هو أحد البروتينيات السكرية ذات الوزن الجزئي الذي يصل إلي 39 ألف. إن الوظيفة الأساسية لهذا الهرمون هي الحفاظ على الجسم الأصفر ليبقى إلى ما بعد الدورة الشهرية ليحفظ التوازن الهرموني اللازم لاستمرارية الحل حتى تكون المشيمة.

2) الهرمون المشيمي المنشط الجسدي اللبني البشري (Human Somatomammotropin):

هو بروتين ذا وزن جزئ يبلغ 38 ألف ويبدأ إفرازه من الأسبوع الخامس للحمل, ليبدأ مستواه بالارتفاع طرديا مع حجم المشيمة. كان يطلق سابقا على هذا الهرمون- الهرمون اللبني المشيمي. يسبب هذا الهرمون نقصا في حساسية مستقبلات الأنسولين لذلك يتسبب في ارتفاع مستوى جلوكوز الام كما يحفز هذا الهرمون إفراز الأحماض الدهنية الحرة من مخازنها في الأنسجة الدهنية للام كما أن له تأثير ضعيف مشابه لهرمون النمو.

3) الإنزيم المشيمي المحلل للأنسولين (Placental Insulinase)

4) الكورتيزول الحر (Free Cortisol): يزيد معدل الكورتيزول الكلى و الحر إلى حوالي 2-3 أضعاف المستوى الطبيعي

5) هرمون الاستروجين و البروجسترون (Estrogen and Progesterone Hormones):

يرتفع مستوى إفراز الاستروجين إلى 30 ضعفا عن مستواه الطبيعي عند قرب انتهاء الحمل بينما يرتفع مستوى البروجستيرون إلى 10 أضعاف مستواه قرب انتهاء الحمل وكلا الهرمونيين يقوم بتقليل حساسية مستقبلات الأنسولين كما يمكن أن تقلل من عدد تلك المستقبلات.

ولكن ماذا يحدث في باقي منظومة الغدد المفرزة للهرمونات في جسم الحامل:

1) الغدة النخامية: يكبر الفص الأمامي لتلك الغدة أثناء الحمل إلى اكثر من نصف الحجم الطبيعي وذلك لزيادة افرار هرمونات تلك الغدة مثل هرمون الكورتيكوتروفين, الهرمون الموجه الدرقي و هرمون البرولاكتين بينما يقل إفراز الهرمون المحفز الجرابي وهرمون المحفز لانبثاق البيضة من جريبات غراف نتيجة للتأثير السالب للاستروجين و البروجستيرون المفرزين من المشيمة. ولعل تلك الهرمونات التي يزيد إفرازها من الهرمونات المضادة لعمل الأنسولين.

2) الغدة فوق الكلوية: يزيد معدل إفراز القشرة الكظرية للاستيرويدات القشرية على نحو متوسط و من المحتمل أن تساعد هذه الهرمونات في نقل الأحماض الأمينية من أنسجة الام لتستعمل في تصنيع أنسجة الطفل. كما يزيد إفراز هرمون الالدوستيرون إلى الضعف ليصل إلى أعلى مستوياته قرب نهاية الحمل , البعض يرجع ارتفاع الضغط أثناء الحمل إلى مستوى هذا الهرمون إضافة إلى هرمون الاستروجين.

3) الغدة الدرقية: يزيد حجم هذه الغدة إلى ما يقارب نصف الحجم الطبيعي خلال الحمل وهذا ناتج في الأغلب عن الهرمون المنشط المنسلي المشيمي البشري إضافة إلى تأثير الهرمون المنشط الدرقي و الهرمون المنشط الدرقي المشيمي.

4) الغدد جار الدرقية: غالبا ما تكبر هذه الغدد في أثناء الحمل خاصة إذا كان غذاء الام قليل الكالسيوم.

كما تقوم المشيمة بدور هام في إفراز العديد من الهرمونات فهي أيضا تقوم بدور الحارس الذي ينظم مرور المواد إلى الجنين:

1) لا تسمح المشيمة بعبور هرموني الأنسولين و الجلوكاجون. ولعل هذا هو التفسير الذي يسمح للطبيب المعالج باستعمال الأنسولين كعلاج وحيد لتنظيم السكر أثناء الحمل حيث لا يؤثر بطريقة مباشرة على جلوكوز الجنين.

2) يسمح بعبور الجلوكوز عبر المشيمة وذلك عن طريق الانتشار الميسر و الذي لا يحتاج إلى الطاقة و لكنه يتم عبر ناقل. يقل مستوى الجلوكوز الطبيعي للجنين بحوالي 20 مجم/ دسل عن مستوى الجلوكوز بدم الام.

3) تسمح المشيمة بعبور الأجسام الكيتونية وذلك عن طريق الانتشار البسيط, لذلك فان ارتفاع مستوى تلك الأجسام بدم الام قد يشكل خطرا حقيقيا على الجنين.

4) تسمح المشيمة بعبور الأحماض الأمينية و ذلك عن طريق النقل النشط

5) تسمح المشيمة للأحماض الدهنية بالمرور.

ولكن ماهي التغيرات الاستقلابية التي تحدث أثناء الحمل:

بصورة عامة, يرتفع معدل الاستقلاب الأساسي للسيدة الحامل بحوالي 15% فوق المعدل الطبيعي أثناء النصف الثاني من الحمل. ولعل هذا الارتفاع في معدل الاستقلاب يفسر الشعور بالحرارة الذي تلاحظه السيدة الحامل إضافة إلى حوجة الجسم إلى إنتاج المزيد من الطاقة للعضلات لحمل ذلك الحمل الزائد و الحفاظ على اتزان الجسم.
تقل شراهة و عدد مستقبلات الأنسولين نتيجة لزيادة هرمونات القشرة الكظرية, النخامية. تزيد حركة الأحماض الدهنية مما يقلل قابلية الأنسجة لاخذ الجلوكوز. نظرا للجوع الخلوي للجلوكوز يرتفع معدل إخراج الكبد للجلوكوز.
إن هذا الارتفاع لمستوى الجلوكوز يحفز خلايا بيتا في البنكرياس لإفراز مزيد من الأنسولين و لعل هذا التأثير الدائم أثناء الحمل قد يسبب إجهادا لتلك الخلايا. كما يقوم هرمون النورادرنالين بتقليل الاستفادة الطرفية للجلوكوز كما يتعاون مع هرمون الأدرينالين ليحرر الدهون الحرة إلى الدم. كما تزيد هرمونات الغدة الدرقية من امتصاص الجلوكوز من الأمعاء ولكن قد تسبب تلك الهرمونات اضمحلال الخزين من الجليكوجين الكبدي.
إن خلايا الكبد الخالية من خزين الجليكوجين سهلة الدمار و التحمل, إن فقد هذه الخلايا يقلل مخازن الكبد للجلوكوز مما يجعل منحنى تحمل الجلوكوز سكريا. إضافة إلى أن هرمون الثيروكسين يزيد من معدل أيض الأنسولين و التخلص منه خاصة إذا كان احتياط الأنسولين قليلا مما يودئ إلى إجهاد الخلايا المفرزة للأنسولين.
كما لاحظنا مما سبق أن المناخ الداخلي للجسم يميل إلى رفع مستوى الجلوكوز بالدم ولكن هذا لا يعني أن كل سيدة حامل سوف تتصاب بداء السكري.
يهدف الجسم برفع مستوى الجلوكوز والمواد الغذائية الأخرى بدم الام إلى توفير اللبنات الضرورية لبناء جسم الجنين.

التشخيص:

يتم تشخيص داء السكري في أثناء الحمل عن طريق فحص دم السيدة الحامل لتحديد مستوى الجلوكوز.

توقيت الفحص:

يعتمد توقيت الفحص على عوامل الخطر المحيطة بالأم الحامل.

1) الام التي لديها عوامل خطر عالية مثل:

أ‌) السمنة

ب‌) التاريخ الشخصي للإصابة بسكر الحمل

ت‌) البول السكري

ث‌) تاريخ اسري قوي للسكر

ج‌) الانتماء لاصول عرقية تزداد نسبة الإصابة فيها بداء السكر.

هذه الفئة من السيدات ينبغي عليها فحص مستوى السكر مباشرة في الزيارة الأولى للطبيب. إذا كانت نتيجة الفحص سالبة, يعاد الفحص مرة أخرى بين الأسبوع 24-28 من الحمل للتأكد من عدم ظهور سكر الحمل.



2) الام التي لديها عوامل خطر متوسطة:

يتم فحص هذه السيدة بين الأسبوع 24-28 من الحمل

3) الام التي لديها عوامل خطر صغيرة.:

أ‌) العمر اقل من 25

ب‌) الوزن طبيعي قبل الحمل

ت‌) الانتماء لاصول عرقية تقل فيها نسبة الإصابة بالسكر

ث‌) عدم وجود تاريخ اسري قوي لمرض السكر خاصة بين الأقرباء من الدرجة الأولى

ج‌) عدم الإصابة باضطراب منحنى الجلوكوز

ح‌) عدم وجود تاريخ سابق لولادات متعسرة

عند اجتماع كل هذه الخصائص في السيدة الحامل فان الطبيب المعالج لا يحتاج لفحص مستوى الجلوكوز.

يتم استخدام تحليل مستوى الجلوكوز بالدم لتشخيص داء السكر:
يتم تشخيص الداء إذا كان مستوى السكر الصائم ( مدة الصيام تترواح بين 8-10 ساعات) اكثر من 126 مجم/ دسل أو أن يكون مستوى السكر العشوائي بالدم اكثر من 200 مجم/ دسل
هناك بعض الحالات التي لا تعطي نتيجة قاطعة للإصابة بداء السكر مثل السيدات الآتي لديهن اعتلال السكر الصائم (مستوى الجلوكوز الصائم بالدم 110-126 مجم/ دسل) أو المصابات باعتلال تحمل الجلوكوز ( مستوى الجلوكوز بعد ساعتين من الأكل 140-200مجم/ دسل) , ينصح بعمل منحنى تحمل الجلوكوز لتلك الفئة من السيدات.

منحنى تحمل الجلوكوز:

يهدف هذا الاختبار على تقيم تحمل الجسم لكمية محسوبة من الجلوكوز تعطى عن طريق الفم. تختلف هذه الكمية وفق البروتوكول المتبع في الفحص, ولكن أكثرها شيوعا هو البروتوكول الذي يستخدم 100 جم من الجلوكوز تعطى عن طريق الفم. ونظرا لان الجلوكوز في صورته النقية قد يبعث إلى التقيؤ, فينصح بتبريد السائل الذي يحتوى على الجلوكوز.يتم عمل هذا الاختبار على الأقل بعد ثلاثة أيام من الحياة الطبيعية دون قيود في تناول الأكل أو ممارسة النشاط الرياضي. ينبغي الجلوس و عدم التدخين أثناء الفحص.

يتم اخذ عينات الدم من السيدة الحامل ثم يتم قراءة النتائج مقارنة بالجدول التالي:

مستوى الجلوكوز ................................... وقت اخذ العينة

95 مجم/ دسل ................................... صائم ( 8-10 ساعات)

185 مجم / دسل ................................... بعد ساعة من تناول الجلوكوز

155 مجم/ دسل ................................... بعد ساعتين من تناول الجلوكوز

140 مجم / دسل ................................... بعد 3 ساعات من تناول الجلوكوز




كيفية الحكم على منحنى الجلوكوز:

إن القراءة الصحيحة للمنحنى من الأهمية بمكان لتحديد إصابة الحامل بداء السكر أو لا. لعل خطأ العديد من الأطباء في قرأة المنحنى جعل الكثير من السيدات الحوامل يشخصن على أنهن مصابات بالسكر و هن في الواقع غير مصابات به.
ليكون الفحص إيجابيا و يمكننا القطع بأن هذه السيدة مصابة بداء السكر لابد من وجود قراءتين أو ثلاث تطابق أو تزيد عن الأرقام المذكورة.
لتسهيل التعامل مع مريضات داء السكر المصاحب للحمل, تم وضع العديد من التصنيفات لعل اشهرها استخداما هو تصنيف وايت(White's Classification):



تصنيف وايت لداء السكر مع الحمل

A1 مستوى السكر الصائم بدم الأم في حدود الطبيعي (اقل من 126مجم/ دسل)

A2 مستوى الصائم أكثر من الحد الطبيعي اثناء الحمل (أكثر من 126 مجم/دسل)

B سيدة حامل بدأ السكري عندها بعد سن العشرين و استمر لديها اقل من 10 سنوات

C سيدة حامل بدأ السكري عندها قبل سن العشرين و استمر لديها أكثر من 10 سنوات

D سيدة حامل بدأ السكري عندها بين 10-19 سنة و استمر بين 10-19 سنة

F سيدة حامل ولديها اعتلال الكلى السكري

R سيدة حامل ولديها اعتلال الشبكية السكري التكاثري

H سيدة حامل ولديها تعصد الشرايين واعتلال القلب


نلاحظ في هذا التصنيف ان السيدة الحامل و التي تحمل درجة (F) في تصنيف وايت هي الحد الفاصل لظهور المضاعفات المزمنة مع الحمل

المعالجة و المتابعة:

تهدف السياسة العلاجية أثناء الحمل على رصد مستوى الجلوكوز للتحكم فيه و إبقائه دون مستوى الخطر للجنين و الحامل. لذلك يشجع الفحص الذاتي اليومي عن الفحص المتقطع عند مراجعة الطبيب. كما لا ينصح باستخدام البول في متابعة مستوى السكر. تهدف السياسة العلاجية أيضا إلى رصد عوامل الخطر الأخرى مثل ضغط الدم, ووجود زلال في البول. تستهدف المتابعة في أثناء الحمل, متابعة السيدة الحامل و متابعة الجنين.

تقوم السياسة العلاجية على ثلاث أعمدة:

1) المعالجة الطبية الغذائية: يتم استخدام معامل كتلة الجسم لتحديد الوضع الجسدي للحامل. تعتبر السيدة مصابة بالسمنة إذا تجاوز معدل كتلة الجسم لديها الرقم 30, يتم تقليل 30-33% من إجمالي عدد السعرات الحرارية المستهلكة في اليوم, كما لوحظ أن التقليل من نسبة الكربوهيدرات المتناولة يوميا يقلل من جلوكوز الام و يحسن من صحة الجنين.

2) المعالجة الحركية: إن ممارسة التمارين الرياضية المتوسطة في أثناء الحمل يحسن كثيرا من صحة الحامل و الجنين ما لم تكن هناك موانع طبية أو ذات صلة بالحمل

3) المعالجة الدوائية باستخدام الأنسولين: نظرا لعدم مقدرة الأنسولين على تجاوز المشيمة, فانه يعتبر العلاج الأفضل للسيدات المصابات بسكر الحمل.